Cryptosporidiosis

Allmänt

Cryptosporidosis (Kryptosporidios), kallas också crypto (krypto), är en parasit sjukdom orsakad av Cryptosporidum (eller Kryptosporidum).

Cryptosporidium orsakar en diareésjukdom som kallas cryptosporidios. Andra liknande parasiter är malariaparasiten Plasmodium, och Toxoplasma, med smittämnet toxoplasmos.

Till skillnad från Plasmodium, som har mygga som mellanvärd, kräver Cryptosporidium inte en mellanvärd utan lever hela livscykel ut inom en enda värd, vilket resulterar i mikroskopiska cystor som utsöndras i avföringen och kan överföras till nya värdar. Studier visar att vissa flugor kan vara inblandade i överföringen av människors och djurs cryptosporidios.

Livscykel

Människor och djur blir infekterade via intag av infektiösa oocystor. När oocystorna når tunntarmen spricker de och sporozoiter frigörs. De rörliga sporozoiterna invaderar enterocyterna längs tarmväggen.

Parasiten etablerar snabbt en intracellulär nisch som är unik för Cryptosporidium. Varje utvecklingsstadium av parasiten sker inuti en vakuol i värdcellens mikrovillus, separerad från värdcellens cytoplasma. Cryptosporidium har både en asexuell förökningsfas som leder till infektion av intilliggande celler och en sexuell fas som leder till bildandet av oocystor som utsöndras med feces (avföring). Cirka 20 % av oocystorna är tunnväggiga och orsakar tillsammans med merozoiter från den asexuella förökningsfasen intern autoinfektion hos värden. Detta är antagligen förklaringen till det kroniska sjukdomsförlopp som kan utvecklas hos aidspatienter. Övriga oocystor är tjockväggiga och resistenta mot omgivningens påverkan. Till skillnad från Isospora och Cyclospora oocystor är de infektiösa redan när de utsöndras.

Historia

Själva parasiten upptäcktes och beskrevs 1907 av Tyzzer, som indentifierade parasiten som coccidia.

Sjukdomen Cryptosporidosis upptäcktes 1976. Det är en av de vanligaste vattenburna sjukdomar som finns över hela världen.

Noterbara fall

1987 blev ca 13,000 personer i Carrollton, Georgia, USA, sjuka i Cryptosporidosis. Det var en spridning genom kommunalt vattensystem, trots att alla procedurer och regler följdes, vilket är extremt ovanligt.

1993 blev ca 403,000 människor i Milwaukee, Wisconsin, USA, sjuka i Cryptosporidosis. Av dessa var 4,400 människor på en sjukhus. Man uppskattar att 69 människor dog under utbrottet (enl. CDC).

1995 inträffade Storbritaniens största utbrott, närmare bestämt i Torbay i Devon.

Sommaren 1996 fick ca 2,000 personer Cryptosporidosis i Cranbrook, British Columbia, Kanada.

Några veckor senare blev det ett nytt, separat utbrott i North Battleford, Saskatchewan, Kanada, denna gång insjuknade ca 10 - 15,000 personer.

I april 2003 inträffade ett nytt utbrott på samma ställe, i North Battleford, Saskachewan. Mellan 5,800 - 7,100 personer fick diarré denna gång. Av dem var 1,907 fall bekräftade. Denna gång kunde spridningen spåras tillbaka till ett föråldrat filter system i den kommunala vattenreningsanläggningen.

Sommaren 2005 fann man Cryptosporidosis i Seneca Lake State Park i Finger Lakes regionen i staten New York, USA, två vattentankar innehöll infekterat vatten. I början av september 2005 rapporterades över 3,800 människor ha symtom på Cryptosporidium infektion. Parken hade stängd 15 augusti för säsongen.

I oktober 2005 drabbades Gwynedd och Anglesey områden i North Wales, England av ett utbrott av Cryptosporidosis. Man misstänkte att dricksvattnet från Llyn Cwellyn kan ha varit infekterat, vilket inte bekräftades. 231 personer insjuknade och företaget "walesiska vatten" (Dwr Cymru) rådde 61,000 personer att koka sitt vatten före användning.

I mars 2007 fanns misstanke om utbrott i Galway, Irland, man misstänkte då att det kommunala vattnet, Lough Corrib, var smittat med parasiten. Ca 90,000 personer både i staden Galway och i hela länet råddes att koka vatten till dryck, matlagning och t o m tandborstning. Den 21 mars 2007 bekräftades det att både stadens och länets vattenförsörjning var förorenat av Cryptosporidosis. Den 20 augusti 2007 blev till sist vattnet godkänt för normal användning igen. Det var 5 veckor efter att parasiten först inträffade. 240 konstaterade fall var då kända. Experter säger att den sanna siffran kan vara uppemot 5,000 fall.

2007 hölls offentliga pooler i Utah, USA stängda för små barn. Detta p g a barn under 5 år, då speciellt blöjbarn, är mest sannolika för att sprida Cryptosporidosis. 1,302 fall av konstaterad Cryptosporidosis i Utah Department of Health, det startade 10 september 2007. Det normala skulle ha varit 30 fall. Den 25 september öppnades poolerna igen.

21 september 2007 bröt det ut Cryptosporidium i västra USA, 230 i Idaho, hundratals i Rocky Mountain området, i Boise och Meridian området (Utah) med andra väst stater 1,600 utbrott. I Montana däremot var det en minskning.

25 juni 2008 kom ett utbrott i Englands vattenförsörjning i Northamton, Daventry och vissa omgivande områden som fick vatten leverarat av Pitsford Reservoaren (rapporterat av BBC). Människorna varnades för att inte dricka vatten utan kokning. Enligt Anglian Water påverkades 108,000 hushåll, totalt ca 250.000 personer som meddelades att de vattnet inte var tjänligt för flera veckor framåt. Den 4 juli 2008 var Cryptosporidosis renat ur vattnet igen.

Under hela sommaren 2008 drabbades många offentliga badplatser, vattenparker och offentliga pooler i Dallas, Fort Worth, Metroplex i Texas, USA av Cryptosporidium. Burger-sjön i Fort Worth var först med att rapportera utbrottet. Detta gjorde att man valde att stänga alla pooler i området. 400 rapporterade fall av Cryptosporidium rapporterades.

I september 2008 fick ett gym i Cambridge, Storbritanien stänga poolen tills vidare då en hälsoinspektör hittade Cryptosporidium i deras pool. Myndigheten Environmental Health begärde att vattnet skulle testas då en ung man hade smittats.

I maj 2010 fick Behana bäckens vattenförsörjning söder om Cairns, Australien, stängas när den visade sig vara förorenad med Cryptosporidium.

I juli 2010 upptäcktes spår av Cryptosporidium i några pooler hos det lokala sportcentret i Cumbernauld, Glasgow, Storbritanien. Detta orsakade en tillfällig stängning av simbassängerna.

I maj 2011 utbröt Cryptosporidiosis i södra Roscommon på Irland. Invånarna uppmanades att koka kranvattnet.

I Sverige

I Sverige är sjukdomen sedan 1 juli 2004 anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Ca 70 - 140 fall rapporteras årligen i Sverige, varav 90 % i Stockholms län, ca 70 % tros ha smittats utomlands. Ca 80 % av de inhemska fallen inträffar under augusti - november varje år.

Den 26 november 2010 rapporterades över 4,000 fall av Cryptosporidium hominis i Östersund kommun. Man uppskattar de smittade till 4,000 - 9,000 personer. Föroreningskällan var denna gång kranvatten. Alla berörda hushåll uppmanades att koka sitt vatten före användning. I mitten av december 2010 var rapporterade fall 12,400.

15 april 2011 konstaterades det första fallet av Cryptosporidium hominis i Skellefteå kommun. Många människor fick diagnosen kryptosporidios. 19 april uppmanades invånarna (ca 40,000 personer) att koka vattnet innan användning som tillhörde vattenreningsvärket Abborren. Många prover och åtgärder har vidtagits i och kring reningsverket Abborren utan "positiva" svar. 19 september 2012 är det fortfarande inte helt åtgärdat. Enligt en artikel från den lokala tidningen så har det hittats en avloppsledning på Skellefteå Lasarett som är felkopplad. I ett stort rum där det spolar av utrustning går vattnet ner i dagvattenbrunnen istället för avloppsbrunnen. Sjukhusets driftchef tror det varit så ett bra tag. Enligt vatten och avlopps chefen vid Skellefteå kommun kan detta vara orsaken till Cryptosporidium smittan. Fel - letning fortsätter...

Vid ett utbrott på Lidingö 2012 blev över 1,000 personer sjuka efter en olycka då avföring hamnat i vattnet i ett bassängbad.

Färgad Cryptosporidium från avföring under luppen	Färgade oocystor av Cryptosporidium Parvum uppe till vänster och Giadria Intestinalis nere till höger

Spridning

Den sprids genom oocystor i avföring, ofta genom omvägen via förorenat vatten som individen får i sig.

Infektionen sker genom förorenat material som jord, vatten och råa livsmedel, dessa material har då blivit förorenade av smittat däggdjurs avföring. Själva smitta kommer inte av att man tar i avföringen, utan att man får i sig den via munnen och som sedan sväljs.

Cryptosporidium systor har hög motståndskraft mot desinfektionsmedel, klor, blekmedel, och många andra, kraftiga rengöringsmedel, och cystorna överlever länge och är smittsamma i naturen.

I vissa länder där Cryptosporidium är vanligare är det inte ovanligt att t ex poolskötare får denna parasit. Risken att smittas är även hög vid allmäna badstränder. Bäckar, sjöar, allt kan smitta, om det kommit i kontakt med smittad avföring. T ex, du badar, du sticker dig på fingret, stoppar det i munnen för att få stopp på blödningen, be då till de högre makterna att blödningen varit så kraftig så den sköljt bort cystorna från dina fingrar först.

Hav anses inte vara smittväg, tål inte cyctorna salt eller är det för utspätt i ett hav?

Dåligt kranvatten som är vanligt utomlands i vissa länder är risken stor för möjlig smitta.

Det har förekommit sporadiska utbrott av Cryptosporidium på ålderdomshem i framför allt USA.

Cryptosporidium infekterar däggdjur. Cryptosporidium avger mycket härdiga cystor (mikroskopiska sporer), oocyctor som avges i avföringen. Dessa smittar däggdjur i tunntarmen...

Cystorna överlever under långa perioder utanför sin värd. Den står också emot många, kraftfulla rengöringsmedel, speciellt klorbaserade desinfektionsmedel.

Cryptosporidium ger vanligen en typisk akut kortvarig infektion, men den kan bli allvarlig hos barn och personer med nedsatt immunförsvar.

Cryptosporidium som kan infektera människa är vanligen C. parvum, C. hominis, C. canis, C. felis, C. meleagridis eller C. Muris.

Hos människa bor parasiten i nedre delen av tarmen och kan finnas kvar i upp till 5 veckor.

Efter att parasiten infekterar värddjuret, tar sig parasiten till till tunntarmen där de bosätter sig och förökar sig. Oocystor som produceras är av två typer. 20 % oocystorna är av en typ som har tunna väggar, brister lätt och återinfekterar värddjuret. Resten är tjockväggiga oocystor som utsöndras i miljön där de kan överleva i flera månader. I vatten längre.

Oocystorna är äggformade eller sfäriska, de är 5 - 6 mikrometer i diameter. Oocystorna innehåller upp till 4 sporozoiter som är bågformade.

Parasiten kan skada tarmväggen där den fäster sig.

Under början av förloppet (första veckan) utsöndras högt antal oocystor. Oocystor kan utsöndras flera veckor efter att diarrén avtagit.

Symtom

Cryptosporidosis etablerar sig i tunntarmen och resulterar i en infektion av vävnad.

Den påverkar tarmen hos däggdjur och är en typisk akut kortvarig infektion.

Det tydligaste tecknet är självbegränsande diarré hos friska individer. Har däremot individen nedatt immunförsvar blir symtomen ofta allvarliga, inte ovanligt dödliga.

Symtom kommer vanligen 2 - 10 dagar efter infektion, medeltiden är 7 dagar. Utbrotten varar i regel ca 2 veckor, men kan också vara ihärdig upp till 1 månad.

3 olika vanliga förlopp förekommer vid smitta.

1. Aymtomatisk (smittad utan symtom, smittar trots det andra)
2. Akut diarré (kraftig med kortvarig)
3. Ihållande diarré (vanligast i några veckor)

Vid diarré är det ofta vattniga med slem. Det är ovanligt med blod i diarrén.

Andra vanliga symtom är magsmärtor, kramper och lindrig feber. Andra symtom är illamånde, kräkningar, malabsorption och uttorkning. Allvarliga sjukdomar förekommer, bl a pankreatit (bukspottskörtelinflammation).

Malabsorption eller malabsorptionssyndrom är ett antal sjukdomstillstånd som beror på felaktig digestion eller absorption av födoupptag i matspjälkningssystemet.

Samtliga smittade är smittspridare. Även efter individen tillfrisknat är den smittspridare än i några veckor.

Cryptosporidosis kan vara särskilt svårt mot väldigt unga eller väldigt gamla individer, och de med kroniska sjukdomar som därför har nedsatt immunsystem.

Hos immunförsvagade individer kan parasiten orsaka en permament  vattnig diarré, p g a detta får individen mycket svårt att ta upp näringsämnen från födan i tarmen. Förloppet kan då bli kraftig uttorkning, undermåligt näringsupptag, undernäring, slöhet, död. Hos människor tar detta förlopp 3 - 6 månader.

Studier på Aids-sjuka med Cryptosporidosis har gjorts, 4 olika presentationer har gjorts. 4 % har inga symtom. 29 % har en övergående infektion (= mindre än 2 månader och parasiten var bekämpad). 60 % har kronisk diarré (= diarré i mer än 2 månader) och 8 % en allvarlig, kolera-liknande infektion.

Den allvarligaste formen resulterar i att patienterna utsöndrar minst 2 liter vattnig diarré per dag men kan vara upp till 25 liter per dygn.

Aids patienter kan ha upp till 10 tarmtömningar om dagen. De upplever då svår malabsorption och kan minska i vikt med 10 %. Många av dessa patienter blir aldrig helt av med parasiten från deras kropp.

Cryptosporidium kan sprida sig utanför tarmen, speciellt hos kroniskt sjuka och kan då nå lungor, mellanörat, bukspottkörtel och magsäck med smärta i övre högra kvadranten som följd.

Parasiten kan infektera gallvägarna. Detta kan leda till kolecystit och kolangit.

Diagnostiska tester

Mikroskopi i avföringen så kan man eventuellt indentifiera oocystor i avföring, minst tre avföringsprov är att rekomendera.

Färgning kommer färga oocystorna röda och därmed lättare att upptäcka. Flera färgmetoder finns också.

Påvisande av antikroppar i blodet.

 Dricksvatten

Många reningsverk som tar vatten från floder, sjöar och reservoarer använder konventionell filter teknik. Konventionell filter teknik innebär en serie av processer, koagulering, flockning, sedimentering, filtrering. Direkt filtrering innebär koagulering och filtrering, men inte sedimentering. De vanligaste filtrerings processerna, inklusive långsamma sandfilter, kiselgur filter av jord och membran kommer ta bort 99 % av Cryptosporidium.

Cryptosporidium är däremot mycket motståndskraftigt mot klor men kan inaktiveras av klordioxid och ozon behandling. Ultraviolett (UV) ljus redan vid relativt låga doser inaktiverar Cryptosporidium.

Det effektivaste för att rena vatten från Cryptosporidium är kokning av vattnet.

De vanligaste djuren man upptäcker Cryptosporidium hos är nötkreatur, får och getter. På senare tid också Leopardgecko. Sedan förekommer det också hos ödlor, leguaner, sköldpaddor och orm.

Vissa stammar av Cryptosporidios är klor-resistenta.

Behandling

Det finns ingen behandling mot denna parasit. Man kan däremot behandla symtomen. Vätska är avgörande då diarréer torkar ut hunden.

Behandlingen är vätska, smärtstillande, symtomatisk behandling (= behandling av symtom, men inte av sjukdom), elektrolytisk korrigering.

Exponeringsrisker

Cryptosporidios finns över hela världen.

Cryptosporidios orsakar 50,8 % av vattenburna sjukdomar som tillskrivs parasiter. I utvecklingsländerna kan 8 - 19 % av diarrésjukdomar tillskrivas Cryptosporium. 10 % av befolkningen i utvecklingsländerna utsöndrar oocystor. I utvecklade länder är antalet 1 - 3 %. De mest drabbade är barn från 1 - 9 års ålder.

Riskgrupper:

• Människor som simmar regelbundet i pooler med otillräcklig renhållning, de som sväljer vatten t ex när de simmar.
• Barn- och sjukvärds personal.
• Föräldrar till infekterade barn.
• Sjukvårdspersonal som tar hand om andra med Cryptosporidios.
• Internationella resenärer.
• Backpackers, vandrare, campare som dricker ofiltrerat, obehandlat vatten.
• Människor som hanterar smittade djur.
• Människor som utsätts för mänsklig avföring genom sexuell kontakt.

Fall av kryptosporidios kan förekomma i en stad som inte har en förorenat vatten. I en stad med rent vatten, kan det vara så att fall av kryptosporidios har olika ursprung. Test av vatten, liksom epidemiologisk studie, är nödvändiga för att bestämma källorna för specifika infektioner. Observera att Cryptosporidium normalt inte orsakar allvarlig sjukdom hos friska människor. Det kan förorsaka kronisk sjukdom hos en del barn, liksom vuxna som utsätts och har sänkt immunförsvar. En del av befolkningen med nedsatt immunförsvar är människor med aids. Vissa sexuella beteenden kan överföra parasiten direkt.

Förebyggande

I USA är Cryptosporidium en anmälningspliktig sjukdom.

Bra hygien och framför allt bra sanitet är ett bra förebyggande åtgärd, framför allt efter toabesök och innan maten. Speciellt för oss som har djur, tvätta händerna noga och ofta, speciellt om man kommit i kontakt med djurens avföring. Människor bör avstå från sexuella anala kontakter.

Kokning av vatten som man tror har en chans att vara smittat, koktid minst 1 minut. På höjder över 2,000 meter får man koka i 3 minuter för att uppnå samma resultat.

Värm opaseuriserad mjölk till 71,7° C under 15 sekunder. Det förstör oocystornas förmåga att infektera värden.

Vatten från djupbrunn är så gott som säker vattenkälla.

Vattenfilter som minskar risken med vatten ska vara med 1 mikrometers diamter i hålen eller mindre. Det finns vissa särskilda filter som är godkända för "cysta avlägsnande", de fungerar också bra.

Det är ovanligt att flaskvatten innehåller Cryptosporidium, är flaskvattnet från djupbrunn så är det väldigt säkert vatten, det säkraste vi kan få.

Personer som är smittade ska inte simma i gemensamma utrymmen. En som tillfrisknat från Cryptosporosis ska vänta minst 2 veckor innan de badar på offentlig plats då människan (eller hunden) fortsätter att smitta med oosystor via avföringen ca 2 veckor efter de blivit friska.

En smittad ska naturligtvis hålla sig borta från folk med dåligt immunförsvar.

De som har dåligt immunförsvar bör i sin tur också hålla sig borta från offentliga vatten och från djurs avföring. De bör också tvätta händerna efter att ha tagit i djur.

Man bör också vara noga med att skölja gränsaker, rotfrukter, frukt, speciellt allt "marknära".

Uppdaterad 2018-06-06